Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

(число, месяц, год)

Место рождения

(по паспорту)

Пол

Образование

(начальное, среднее, высшее)

Занимаемая должность, место работы

Выполняемая профсоюзная работа

Стаж работы в профорганах

Награды, знаки отличия, почетные звания (государственные и профсоюзные)

Какой организацией избран представитель

Индекс, адрес проживания по паспорту и адрес фактического проживания, телефон (служебный, домашний, мобильный)

Паспорт: серия ________ № ___________ выдан «__» ______ _____г.

_____________________________________________________________

(кем выдан, код подразделения)